Menotropina (hMG) a kobiety: cechy szczególne i ryzyko

Menotropina (hMG) od samego początku była tworzona dla kobiet: pierwsza ciąża po jej zastosowaniu na początku lat 60. stała się symbolem nowej ery leczenia niepłodności. Dziś pozostaje jednym z podstawowych preparatów do stymulacji jajników. Redakcja opowiada, komu i po co jest przepisywana, czym różni się od analogów rekombinowanych i z jakim ryzykiem wiąże się leczenie.

Jak hMG działa na organizm kobiety

W prawidłowym cyklu menstruacyjnym przysadka wydziela FSH, który stymuluje wzrost grupy pęcherzyków, oraz LH, który podtrzymuje wytwarzanie androgenów w komórkach osłonki. Androgeny te przekształcają się w estradiol w komórkach ziarnistych — to tzw. model „dwukomórkowy, dwugonadotropinowy”. Zwykle dominujący staje się tylko jeden pęcherzyk.

Menotropina dostarcza obydwa sygnały z zewnątrz. Składowa FSH zmusza do wzrostu kilka pęcherzyków jednocześnie, a aktywność LH podtrzymuje syntezę estrogenów. W preparatach wysoko oczyszczonych część aktywności LH zapewnia gonadotropina kosmówkowa, działająca na ten sam receptor.

Właśnie „mnogi” wzrost pęcherzyków jest celem w programach in vitro, gdzie trzeba uzyskać kilka komórek jajowych. Natomiast przy leczeniu anowulacji dla naturalnego poczęcia cel jest przeciwny — uzyskać jeden, maksymalnie dwa dojrzałe pęcherzyki, aby uniknąć ciąży mnogiej.

Ostateczna owulacja czy dojrzewanie komórek jajowych uruchamiane są osobnym wyzwalaczem — zwykle hCG lub agonistą GnRH. Sama menotropina owulacji nie wywołuje.

Komu przepisuje się hMG

Główne wskazania to niepłodność anowulacyjna oraz kontrolowana stymulacja jajników w technikach wspomaganego rozrodu. Szczególne miejsce hMG zajmuje w leczeniu kobiet z hipogonadyzmem hipogonadotropowym (grupa I WHO), u których przysadka wytwarza bardzo mało FSH i LH. Dla nich obecność aktywności LH jest zasadniczo ważna: bez niej pęcherzyki mogą rosnąć, ale estradiol będzie wytwarzany w niewystarczającej ilości.

Przy zespole policystycznych jajników pierwszą linią zwykle są tabletkowane środki indukcji owulacji, a gonadotropiny stosuje się przy ich nieskuteczności. Ze względu na szczególną wrażliwość jajników w PCOS stymulację prowadzi się od niskich dawek i z uważnym monitorowaniem.

Porównując hMG z rekombinowanym FSH, wytyczne ESHRE (2020) nie wyróżniają istotnej przewagi jednego z nich w ogólnej populacji pacjentek poddawanych in vitro. Wybór określa sytuacja kliniczna, doświadczenie kliniki, dostępność i koszt.

Poza wskazaniami rozrodczymi menotropiny u kobiet się nie stosuje: nie ma efektu „odmładzania”, nie wpływa na skład ciała i nie jest używana w kobiecym sporcie w celu poprawy wyników.

Główne rodzaje ryzyka leczenia

Najważniejsze ryzyko to zespół hiperstymulacji jajników. Powstaje, gdy jajniki odpowiadają na stymulację nadmiernie, i objawia się od lekkiego wzdęcia po ciężkie stany z wodobrzuszem, zakrzepami i zaburzeniem czynności nerek. Zalecenia ASRM (2016) określają grupy ryzyka: młody wiek, PCOS, wysoki AMH, duża liczba pęcherzyków antralnych, ZHJ w wywiadzie.

Drugie ryzyko to ciąża mnoga, zwłaszcza przy indukcji owulacji bez in vitro, gdy nie sposób kontrolować liczby zarodków. Bliźnięta i trojaczki wiążą się z wyższym ryzykiem porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego i powikłań u noworodków. Dlatego przy nadmiernej liczbie pęcherzyków lekarz może odwołać cykl.

U kobiet leczonych z powodu niepłodności nieco częściej zdarza się ciąża pozamaciczna, zwłaszcza przy patologii jajowodów. Dlatego wczesna kontrola ultrasonograficzna lokalizacji ciąży jest obowiązkowa.

Charakterystyki preparatów menotropiny wspominają też o zdarzeniach zakrzepowo-zatorowych i skręcie jajnika. Kwestia związku stymulacji z rakiem jajnika była badana w wielu pracach; przekonujących dowodów na zwiększenie ryzyka nie uzyskano, ale obserwacja trwa. Częstość wad wrodzonych po ART jest nieco wyższa niż w ogólnej populacji, co najprawdopodobniej tłumaczy się cechami rodziców, a nie samym preparatem.

Przeciwwskazania i ostrzeżenia

Menotropiny nie przepisuje się przy szeregu stanów wymienionych w charakterystykach. Podano je poniżej w formie uogólnionej, ostateczna lista zależy od konkretnego preparatu.

• guzy przysadki lub podwzgórza;
• guzy jajnika, macicy lub piersi;
• powiększenie jajników lub torbiele niezwiązane z PCOS;
• krwawienia ginekologiczne o nieznanej przyczynie;
• pierwotna niewydolność jajników (gdy jajniki nie mogą odpowiedzieć na stymulację);
• wady rozwojowe narządów płciowych czy mięśniaki niedające się pogodzić z ciążą;
• ciąża i karmienie piersią.

Przed rozpoczęciem leczenia warto zbadać tarczycę, poziom prolaktyny i nadnercza, ponieważ ich zaburzenia mogą być przyczyną anowulacji, którą leczy się inaczej.

Kobiety z trombofilią, otyłością czy zakrzepami w wywiadzie osobistym lub rodzinnym wymagają dodatkowej oceny, ponieważ stymulacja i ciąża zwiększają ryzyko powstawania zakrzepów.

Przy uszkodzeniu jajowodów lub ciężkim czynniku męskim niepłodności indukcja owulacji bez in vitro może być nieskuteczna — wybór metody określa specjalista medycyny rozrodu.

Sportsmenki i poza medycyną

W sporcie menotropina nie ma praktycznego sensu dla kobiet: nie podwyższa poziomu androgenów tak jak u mężczyzn i nie daje przewagi w sile czy wytrzymałości. Lista zabroniona WADA w sekcji S2 ogranicza gonadotropiny o aktywności LH właśnie dla mężczyzn.

Jednocześnie sportsmenki przechodzą leczenie niepłodności, i wtedy ważne jest uzgodnienie wszystkich preparatów protokołu z lekarzem zespołu. Niektóre środki towarzyszące — na przykład modulatory receptorów estrogenowych czy inhibitory aromatazy — mają własny status na Liście zabronionej.

Podczas stymulacji intensywne treningi zwykle się ogranicza: powiększone jajniki zwiększają ryzyko skrętu, a wysiłek może maskować objawy ZHJ. Konkretne zalecenia dotyczące aktywności daje lekarz.

Samodzielne stosowanie menotropiny przez kobiety poza kliniką niesie wszystkie wymienione rodzaje ryzyka bez monitorowania, co czyni je niedopuszczalnym.

Wnioski redakcji

Menotropina to preparat stworzony do leczenia niepłodności kobiecej i wciąż jeden z podstawowych środków stymulacji jajników. Szczególnie potrzebna jest kobietom z hipogonadyzmem hipogonadotropowym, które wymagają aktywności LH.

Leczenie wiąże się z ryzykiem ZHJ, ciąży mnogiej i pozamacicznej oraz choroby zakrzepowo-zatorowej, dlatego prowadzone jest pod stałą kontrolą ultrasonograficzną i laboratoryjną.

Poza medycyną rozrodu hMG nie ma uzasadnionego zastosowania u kobiet.

Radzimy przeczytać także nasze materiały o hCG u kobiet, przedawkowaniu menotropiny oraz badaniach przy jej zastosowaniu medycznym.

Bibliografia

1. Bosch E, Broer S, Griesinger G, et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open. 2020;2020(2):hoaa009.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(7):1634–1647.
3. Інструкція для медичного застосування (SmPC) препаратів менотропіну (високоочищений ХМГ, напр. Menopur). Ferring Pharmaceuticals.
4. Lunenfeld B. Historical perspectives in gonadotrophin therapy. Hum Reprod Update. 2004;10(6):453–467.
5. World Anti-Doping Agency. The World Anti-Doping Code: International Standard — Prohibited List. Montreal: WADA; актуальна редакція.